Генитальные свищи

Материал из Консультация гинеколога

Перейти к: навигация, поиск

Содержание

Генитальные свищи

Генитальные свищи являются одним из наиболее тяжелых заболеваний у женщин, приводящих не только к полиорганным нарушениям, длительной и стойкой утрате трудоспособности, но и вызывающих тяжелые моральные и физические страдания, нарушение менструальной и репродуктивной функций, ограничивающие социальную активность.


Генитальные свищи — патология сложная и многогранная, объединяющая фистулы половых органов и тазовой клетчатки с кишечником, мочевой системой, передней брюшной стенкой, которые являются результатом не только гинекологических и акушерских вмешательств, но и осложнением гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки или исходом послеоперационных осложнений.


Истинная частота генитальных свищей неизвестна, так как лечение больных осуществляется в различных стационарах (урологических, проктологических, общехирургических, гинекологических).


Классификация. Существует множество классификаций генитальных свищей. Наиболее полная и удобная в использовании классификация В.И. Краснопольского, С.Н. Буяновой (2001) основана на анатомо-функциональных, топографо-сегментарных и этиологических признаках. Лнатомо-функциональные признаки дают представление об органах, вовлеченных в патологический процесс, и определяют объем диагностических мероприятий. Топографо-сегментарные признаки конкретизируют уровень поражения и степень вовлечения в процесс смежных органов, что определяет предоперационную подготовку, доступ и объем операции, технические возможности реконструкции, дренирования и профилактики осложнений. Этиологические признаки позволяют наметить оптимальные сроки корригирующей операции, предусмотреть возможные интра- и послеоперационные осложнения.


Классификация генитальных свищей

(В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова)

Анатомо-функциональная

1. КИШЕЧНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ

- ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ
- ТОЛСТОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ
- ТОНКОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ


2. ПУЗЫРНО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ

- ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ
- ПУЗЫРНО-МАТОЧНЫЕ


3. МОЧЕТОЧНИКОВО-ГЕНИТАЛЬНЫЕ


4. БРЮШНОСТЕНОЧНЫЕ


5. СОБСТВЕННО ГЕНИТАЛЬНЫЕ


6. УРЕТРОВЛАГАЛИЩНЫЕ



Кишечно-генитальные свищи

Кишечно-генитальные свищи, при которых свищевой ход соединяет любой отдел кишечника с внутренними половыми органами, встречаются наиболее часто (49,3% всех генитальных свищей).


Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза


Этиология. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы — разрыва промежности III степени в родах крупным плодом, в тазовом предле- жании, при наложении акушерских щипцов, плодоразрушающих операциях. Возможно возникновение прямокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы, реже как осложнение гнойного парапроктита.


Клиника. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровней, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки.


Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7— 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке и проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными выделениями из влагалища. Свищевой ход располагается в инфильтрате.


Диагностика. Для диагностики свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность Рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить расположен ли свищевой ход в инфильтрате, каковы его размеры, консистенция, возможность абсцедирования, состояние органов малого таза. Зондирование выявляет направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Локализацию свища уточняют при ректороманоскопии.


Фистулография необходима при прямокишечно-влагалищных свищах, чтобы проследить все разветвления свищевого хода.


Лечение. Выбор метода лечения основан на совокупности основных характеристик свища, окружающих его тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки.


При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уровней показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия.


Кишечно-генитальные свищи воспалительного генеза


Этиология. Свищи воспалительного генеза встречаются наиболее часто, в 75,8% случаев они образуются в результате перфорации абсцесса малого таза или придатков матки, осложнивших гнойные воспалительные заболевания внутренних гениталий или предыдущих операций, в толстую кишку, мочевой пузырь, через переднюю брюшную стенку или сразу в несколько органов.


Клиника кишечно-генитальных свищей определяется тяжестью и обширностью гнойного процесса, стадией воспалительной реакции. Наиболее часто отмечаются различные по интенсивности боли внизу живота, а также повышение температуры тела до 38 °С и выше с периодически возникающим ознобом, тенезмы, боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, обилие слизи и гноя в кале, жидкий стул. Эти симптомы можно расценить как угрозу перфорации абсцесса малого таза в кишку. После прорыва абсцесса в полый орган состояние больных значительно улучшается, снижается температура, уменьшаются или исчезают боли, пальпаторно уменьшаются размеры образования в малом тазу. Опорожнение абсцесса при перфорации никогда не бывает полным, свищевое отверстие быстро облитерируется, в полости абсцесса вновь накапливается гнойный экссудат, что приводит к новому обострению заболевания. Клиническое течение заболевания перемежающееся, рецидивирующее. Кратковременное улучшение состояния больных не исключает, а подтверждает необходимость хирургического лечения.


Диагностика кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза трудна, поскольку эти свищи расположены в брюшной полости и недоступны осмотру. Диагностические мероприятия направлены на определение локализации гнойного процесса в малом тазу, степени вовлечения кишечника в патологический процесс и глубины деструкции ткани, анатомо-функциональных характеристик формирующегося либо сформировавшегося свища.


К диагностическим методам относятся двуручное ректовагинальное исследование, УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками, колоноскопия, ректороманоскопия. Фистулографию проводят при сложных свищах через наиболее доступное свищевое отверстие, что позволяет определить локализацию свищевого хода, ответвления и затеки. Достаточно полную информацию о локализации и характере гнойного процесса в малом тазу, состоянии матки и придатков матки, динамике формирования кишечно-генитальных свищей дает компьютерная томография.


Лечение кишечно-генитальных свищей воспалительного генеза должно быть только хирургическим, включающим в себя «кишечный» и гинекологический этапы.


При генитальных свищах воспалительного генеза возможность реконструктивных органосохраняющих операций ограничена в связи с обширностью гнойно-деструктивных изменений и высоким риском рецидива заболевания. Целесообразна радикальная операция в объеме экстирпации матки с адекватной ревизией, санацией и дренированием брюшной полости.


Профилактика генитальных свищей — предупреждение акушерского травматизма, квалифицированное и бережное выполнение всех акушерских и гинекологических операций. Профилактика кишечно-генитальных свищей воспалительной этиологии заключается в адекватном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов, предупреждении развития гнойного процесса в малом тазу.


Мочеполовые свищи

Мочеполовые свищи — тяжелое и сравнительно нередкое осложнение в акушерско-гинекологической практике. Они возникают преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. Реже причинами становятся химические ожоги, бытовая травма или огнестрельные ранения.


В зависимости от вовлеченных в патологических процесс органов различают пузырно-генитальные, мочеточнико-генитальные и уретро-влагалищные и комбинированные (мочеполовые и мочекишечные) свищи. Формирование и клиническая картина мочеполовых свищей зависят от причин их возникновения.


Пузырно-генитальные свищи составляют большинство мочеполовых свищей (55—65%). В зависимости от причины возникновения различают пузырно-влагалищные свищи травматического, воспалительного, онкологического и радиационного генеза.


Пузырно-генитальные свищи травматического генеза


Этиология. Повреждения мочевых путей при гинекологических операциях остается самым распространенным видом травмы, приводящей к возникновению пузырно-влагалищных свищей. Травматические пузырно-генитальные свищи после гинекологических операций обусловлены в основном тяжестью гинекологической патологии и сложностью хирургического пособия, а также недостаточной квалификацией хирурга. С широким внедрением лапароскопического доступа в оперативной гинекологии в последнее десятилетие появились пузырно-генитальные свищи ожогового генеза.


Пузырно-генитальные свищи в результате акушерской травмы чаще возникают после оперативных вмешательств по поводу тяжелой акушерской патологии и являются следствием экстремальной ситуации и необходимости срочно извлечь плод или удалить матку.


Клиника. Основной симптом пузырно-влагалишных свищей — непроизвольное и постоянное подтекание мочи из влагалища. Если свищ стал результатом незамеченной травмы мочевого пузыря, то подтекание мочи начинается в первые же дни после операции, а при трофических изменениях стенки пузыря оно бывает отсроченным и зависит от характера и распространенности патологического процесса (обычно 7—11-е сут). Клинически очень важно установить, подтекает ли моча при сохраненном мочеиспускании или последнее полностью отсутствует. По этому симптому можно судить о диаметре пузырной фистулы: при точечных свищах и свищах, расположенных выше межмочеточниковой складки (высоких), может сохраняться самопроизвольное мочеиспускание. При прогрессировании заболевания появляются боли в области мочевого пузыря и влагалища. Постоянный симптом — психоэмоциональные расстройства, обусловленные подтеканием мочи.


Диагностика основана на тщательно собранном анамнезе, анализе клинического течения заболевания и данных осмотра больной. Трудности возникают при высоко расположенных фистулах, открывающихся в рубцово измененный свод влагалища.


Схема обследования больных с пузырно-влагалищными свищами:

• сбор анамнеза и гинекологический осмотр;

проведение трехтампонной пробы;

• цистоскопия и вагинография;

• УЗИ почек;

• по показаниям экскреторная урография, радионуклидная ренография, цистография в 3 проекциях.


Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-придатковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больных нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.


Клиника заболевания определяется стадией и распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Основные жалобы — боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явления, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия.


Диагностика:

• осмотр;

• лабораторные исследования;

УЗИ малого таза и почек;

• ренография;

• экскреторная урография;

компьютерная томография;

• цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноскопия.


Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: установка постоянного катетера в мочевой пузырь на 8—10 сут, промывания мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2—3% больных небольшие свищи рубцуются, но большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами приходится оперировать. Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к влагалищному доступу считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа.


Чрезбрюшинный доступ операции показан при гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужении мочеточника, вызывающем нарушение пассажа мочи, свищах сложной локализации, требующей пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высоком расположении фистулы, близком к устью мочеточника, мочевых затеках.


При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.


Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, прогнозирование течения родов, ранняя диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений.


Мочеточниково-генитальные свищи

Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточникою-маточные) составляют 25—30% мочеполовых свищей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операций, чаще радикальных гинекологических, реже акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, структуры мочеточника.


Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко.


Клиника. Основная жалоба больных — подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и по предшествовавшим симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывающий повышение температуры тела и через 2—3 дня после этого — подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки. Затем следует повышение температуры, а подтекание мочи появляется только на 10—12-е сут.


При всех мочеточниково-влагалищных свищах сохранено самопроизвольное мочеиспускание при подтекании мочи.


Диагностика. Уточнение диагноза целесобразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа необходима ретроградная катетеризация устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что позволит определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография показывает состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.


В комплекс обследования обязательно включают УЗИ почек и функциональные исследования выделительной системы (биохимические исследования крови, пробы Зимницкого, Нечипоренко, радионуклидное исследование почек).


Лечение только хирургическое, чрезбрюшинным доступом (уретероцистонеостомия, кишечная пластика мочеточника). Время выполнения и метод оперативного вмешательства определяют сугубо индивидуально, но главное условие — отсутствие воспалительной реакции в зоне свища. Следовательно, от начала подтекания мочи до операции должно пройти 5—7 нед.


Профилактика. Квалифицированное выполнение хирургических пособий, контроль хода мочеточника во время операции.


Уретро-влагалищные свищи

Уретро-влагалищные свищи образуются вследствие травмы уретры в родах или при гинекологических операциях (чаще после передней кольпографии, при удаления кисты гартнерова хода, кисты передней стенки влагалища).


Клиника. Основная жалоба — непроизвольное выделение мочи из влагалища. Если фистула расположена в среднем или проксимальном отделе уретры, то моча не удерживается ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении больной. При локализации фистулы в дистальном отделе уретры мочеиспускание произвольное, но моча выделяется через свищ.


Диагностика уретро-влагалищных свищей достаточно проста. Большие дефекты доступны осмотру и пальпации. Свищ можно определить при введении зонда в наружное отверстие мочеиспускательного канала, при этом конец зонда выводится через свищ. Простым и доступным методом диагностики является введение в мочевой пузырь теплого изотонического раствора хлорида натрия, окрашенного метиленовым синим; окрашенный раствор выделяется через свищ. При точечных свищах показаны уретроцистоскопия, вагинография.


Лечение хирургическое. Ушивать дефекты уретры или формировать ее заною следует только при условии полной санации гениталий и мочевых путей. Обычно излечение занимает 3—6 мес и успех прямо связан с восстановлением репаративных свойств тканей. Подготовка зоны вмешательства облегчается краткосрочной фиксацией катетера Фоли, отводящего мочу из мочевого пузыря.


Профилактика. Бережное ведение родов и квалифицированное выполнение гинекологических операций.


Новости

Популярные статьи



Полезное:  
Личные инструменты
Инструменты